7月19日，昆明市人民政府發(fā)布《昆明市社會醫(yī)療保險監(jiān)督管理規(guī)定》(以下簡稱《管理規(guī)定》)。

醫(yī)藥機構(gòu)應執(zhí)行實名就醫(yī)規(guī)定

《管理規(guī)定》明確，社會醫(yī)療保險包括昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工重特病醫(yī)療統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險(以下簡稱醫(yī)療保險);醫(yī)療保險基金包括本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、城鎮(zhèn)職工重特病醫(yī)療統(tǒng)籌費和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金、城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險費。昆明市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險基金的征繳、歸集、管理、支付、待遇享受等活動，以及有關監(jiān)督管理工作適用本規(guī)定。

《管理規(guī)定》提出，定點醫(yī)療機構(gòu)應當遵守醫(yī)療保險法律法規(guī)和有關規(guī)定，履行服務協(xié)議，核實患者身份及參保情況，規(guī)范醫(yī)療服務行為和基本醫(yī)療保險基金使用。

提供特殊疾病患者、醫(yī)療照顧人員門診醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構(gòu)應當核實患者身份，根據(jù)患者病情，正確開具處方，有關醫(yī)療文書應當保存?zhèn)洳?患者委托他人代開藥物的，應當查看患者委托書、代開人員身份信息;委托書及代開人員身份信息、有關醫(yī)療文書等應當留存?zhèn)洳椤?/p>

定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證。不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保險待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

醫(yī)藥機構(gòu)不得過度檢查

《管理規(guī)定》明確，定點醫(yī)藥機構(gòu)存在通過誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù);偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目以及其他行為騙取醫(yī)療保險基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保險基金使用的醫(yī)藥服務，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的，由有關主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

此外，《管理規(guī)定》明確，定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)療保險基金為目的，實施了分解住院、掛床住院;違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務;重復收費、超標準收費、分解項目收費;串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施;為參保人員利用其享受醫(yī)療保險待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;將不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保險基金結(jié)算以及其他造成醫(yī)療保險基金損失的違法行為，造成醫(yī)療保險基金損失的，也將按照上述規(guī)定處理。

騙保最高處騙取金額5倍罰款

《管理規(guī)定》明確，個人將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;重復享受醫(yī)療保險待遇;利用享受醫(yī)療保險待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正;造成醫(yī)療保險基金損失的，責令退回;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月。

個人以騙取醫(yī)療保險基金為目的，實施了上述行為之一，造成醫(yī)療保險基金損失的;或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保險基金支出的，除依照規(guī)定處理外，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。